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1- Have you had any of the following sympto ms in the last 14 days?
Breathing difficulty
Cough
Fever
Headache
Loss of smell
Sore throat
Nasal discharge
Weakness / Fatigue
2- Have you been out of the country in the last 14 days?
Yes
Yes
No
Which country?
3- Have you had conta ct wi th someone under study or diagnosed with COVID - 19?
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No
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1- ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?
Debilidad / Fatiga
Dolor de garganta
Dificultad para respirar
Dolor de cabeza
Fiebre
Pérdida del olfato
Secreción nasal
Tos
2- ¿Ha estado fuera del país en los últimos 14 días?
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Sí
No
¿Cuál país?
3- ¿Ha tenido contacto con alguien en estudio o diagnosticado con COVID-19?
Sí
Sí
No
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